Veiligheid, incidenten en leren

Binnen IJsselheem worden MIC-meldingen (Meldingen Incidenten Cliënten) vooral gedaan over agressie, medicatie-incidenten en valincidenten. De aantallen op organisatieniveau bieden nog onvoldoende basis voor diepgaande analyse. In 2026 werken we daarom verder aan het professionaliseren van het kwaliteitssysteem, zodat trends en patronen beter worden herkend en benut voor leren en verbeteren. 

Ook bij de MIM-meldingen (Meldingen Incidenten Medewerkers) zien we vooral fysieke en verbale agressie. Dit gedrag hangt vaak samen met signaalgedrag van cliënten. Dat laat zien hoe belangrijk het is om te werken met de STIP benadering. Deze aanpak helpt ons om gedrag beter te begrijpen, bijvoorbeeld als een signaal dat iemand zich niet begrepen voelt of iets nodig heeft.

In 2025 zijn zes mogelijke calamiteiten en twee meldingen van geweld in de zorgrelatie (tussen cliënten) gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Eén mogelijke calamiteit is na intern vooronderzoek ingetrokken. Alle onderzoeken en verbeterplannen zijn door de IGJ als voldoende beoordeeld, waarna de meldingen zijn gesloten. De onderwerpen hadden onder meer betrekking op medicatie- en valincidenten. Goed onderzoek is belangrijk om te leren van wat er gebeurt. In 2026 werken we verder aan de kwaliteit van onze onderzoeken. Dat doen we onder andere door vaker en duidelijker te kijken naar wat goed gaat, dit is onderdeel van de Safety-II methode. 

Ook hebben we het afgelopen jaar eerste stappen gezet om breder te leren van gebeurtenissen. Voor het eerst hebben we een incident samen besproken met een brede groep professionals én met nabestaanden. Dit gebeurde onder begeleiding van de VAR en de stuurgroep Ethiek. Dat was spannend, maar ook waardevol. Het liet zien hoe belangrijk openheid, duidelijke communicatie, verantwoordelijkheid nemen en vertrouwen zijn. Naast de calamiteiten onderzoeken zijn in 2025 dertien onderzoeken uitgevoerd met behulp van de prisma-methode.