Ontwikkelingen
Het inzetten van meetinstrumenten heeft als doel om te blijven leren en verbeteren, te volgen en...
Het inzetten van meetinstrumenten heeft als doel om te blijven leren en verbeteren, te volgen en te voeden. Elk team gebruikte jaarlijks tien minste één kwaliteitsinstrument uit het Klavertje vier.
We zien in de afgelopen tertaal dat zorgteams, met ondersteuning van wijk- en regieverpleegkundigen, steeds vaker uit eigen motivatie een meetinstrument gebruiken. Dit is een goede ontwikkeling, omdat samen onderzoeken of je nog de juiste dingen doet, de kwaliteit van de zorg verbetert. Het is mooi dat wijk- en regieverpleegkundigen hierin steeds meer een verbindende en coachende rol spelen naar zorgteams. We worden steeds beter in onderzoeken hoe we dingen beter of slimmer kunnen organiseren en kunnen deze plannen ook echt uitvoeren. Wel moeten we nog vaker kijken wat het effect is van deze veranderingen: wat heeft het ons gebracht? Zijn er extra acties nodig? In tertaal 2 gaan we hulpmiddelen ontwikkelen die hierin ondersteunen.
Het inzetten van meetinstrumenten heeft als doel om te blijven leren en verbeteren, te volgen en te voeden. Elk team gebruikte jaarlijks tien minste één kwaliteitsinstrument uit het Klavertje vier.
We zien in de afgelopen tertaal dat zorgteams, met ondersteuning van wijk- en regieverpleegkundigen, steeds vaker uit eigen motivatie een meetinstrument gebruiken. Dit is een goede ontwikkeling, omdat samen onderzoeken of je nog de juiste dingen doet, de kwaliteit van de zorg verbetert. Het is mooi dat wijk- en regieverpleegkundigen hierin steeds meer een verbindende en coachende rol spelen naar zorgteams. We worden steeds beter in onderzoeken hoe we dingen beter of slimmer kunnen organiseren en kunnen deze plannen ook echt uitvoeren. Wel moeten we nog vaker kijken wat het effect is van deze veranderingen: wat heeft het ons gebracht? Zijn er extra acties nodig? In tertaal 2 gaan we hulpmiddelen ontwikkelen die hierin ondersteunen.
Inzet instrumenten per domein
De inzet van instrumenten heeft als doel om het continu leren en verbeteren te volgen en voeden. Jaarlijks gebruikt elk team tenminste één kwaliteitsinstrument uit het Klavertje vier.
Beleefmeter
De Foto
De Foto
Beleefmeter
Beleefmeter
Gluren bij de buren
Meldingen incidenten cliënten (MIC)
Het aantal MIC-meldingen fluctueert het afgelopen jaar tussen de 587 en 749 per maand. In de Kwaliteitsregiegroep is afgesproken dat we ons minder gaan focussen op het aantal meldingen. Dit omdat deze aantallen ons maar weinig informatie geven. We gaan in het vervolg vooral kijken naar trends, waar gaan de meldingen over? En zien we iets onverwachts?
Binnen het domein Thuis & Herstel is aandacht geweest voor het verbeteren van het medicatieproces, het aantal meldingen is waarschijnlijk hierdoor gehalveerd. Binnen het domein Wonen & Leven is gekeken naar de toename van meldingen tijdens maanden met feestdagen. Vooralsnog hebben we hier geen verband tussen gevonden. Verder zien we een toename in het aantal meldingen dat over agressie gaan. Dit vinden we een belangrijk constatering en gaan we verder onderzoeken.
Meldingen incidenten medewerkers (MIM)
In tertaal één zijn er 225 MIM meldingen ontvangen. In vergelijking met het vorige tertaal zijn er 66 meldingen meer gedaan. De meeste incidenten zijn gemaakt in de categorie ‘geweld in de zorgrelatie’. Vaak is het incident een gevolg van een zorghandeling waarbij de cliënt agressie heeft vertoond in de richting van de medewerker. Melders geven aan dat dit veelal te wijten is aan het ziektebeeld van de cliënt.
Meldingen extern
We hebben één gebeurtenis als een mogelijke calamiteit bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gemeld. Het onderzoek bevindt zich nog in de onderzoeksfase en zal in tertaal twee worden afgerond. Hierna delen wij ons onderzoekrapport en leerpunten met de IGJ. Daarnaast is één melding gedaan bij Autoriteit Persoonsgegevens vanwege een verloren telefoon met daarop contactgegevens.
Ontwikkelingen
Meldingen incidenten medewerkers In het tweede tertaal van 2024 zijn er 156...
Meldingen incidenten medewerkers
In het tweede tertaal van 2024 zijn er 156 MIM-meldingen gedaan. Dit is een daling van 69 meldingen (31%) in vergelijking met het eerste tertaal van 2024. Net als eerder geeft het grootste deel van de melders aan dat het incident niet te voorkomen was. Vaak gaat het om situaties met onbegrepen gedrag of verwardheid, die horen bij het ziektebeeld van de cliënt.
Meldingen incidenten cliënten
Het aantal meldingen van incidenten bij cliënten schommelt tussen de 611 en 751. In de wijkverpleging zien we een wisselend beeld bij medicatie-incidenten. Op dit moment weten we nog niet waarom dit zo is; dit gaan we verder onderzoeken.
Binnen Wonen & Leven zagen we in het eerste tertaal meer meldingen over agressie. Dit aantal is in het tweede tertaal iets gedaald, maar wij vinden dat nog steeds te hoog. We onderzoeken nog wat hiervan de oorzaak is. Wel zien we dat de invoering van de STIP-methode helpt. Medewerkers leren hierdoor beter omgaan met agressief gedrag. We blijven deze ontwikkelingen uiteraard volgen.
Meldingen extern
Aan het einde van Tertaal 1 heeft een calamiteit plaatsgevonden die bij de IGJ gemeld is. Ook in Tertaal 2 is er één melding gedaan bij de IGJ van geweld in de zorgrelatie tussen cliënten. Beide onderzoeken, evenals het calamiteitenonderzoek naar aanleiding van de melding in Tertaal 1, zijn afgerond. Er is terugkoppeling naar de betrokken cliënten, vertegenwoordigers en professionals geweest, en er is gestart met de geformuleerde verbeteracties.
Naast deze calamiteitenonderzoeken met een externe voorzitter, hebben er in Tertaal 2 vier incidenten (tot 1 september) plaatsgevonden. Deze werden onderzocht of er een groter incidentenonderzoek nodig was. Het bleek geen calamiteiten te zijn, maar wel gevallen waarvan we hebben kunnen leren.
Meldingen incidenten medewerkers
In het tweede tertaal van 2024 zijn er 156 MIM-meldingen gedaan. Dit is een daling van 69 meldingen (31%) in vergelijking met het eerste tertaal van 2024. Net als eerder geeft het grootste deel van de melders aan dat het incident niet te voorkomen was. Vaak gaat het om situaties met onbegrepen gedrag of verwardheid, die horen bij het ziektebeeld van de cliënt.
Meldingen incidenten cliënten
Het aantal meldingen van incidenten bij cliënten schommelt tussen de 611 en 751. In de wijkverpleging zien we een wisselend beeld bij medicatie-incidenten. Op dit moment weten we nog niet waarom dit zo is; dit gaan we verder onderzoeken.
Binnen Wonen & Leven zagen we in het eerste tertaal meer meldingen over agressie. Dit aantal is in het tweede tertaal iets gedaald, maar wij vinden dat nog steeds te hoog. We onderzoeken nog wat hiervan de oorzaak is. Wel zien we dat de invoering van de STIP-methode helpt. Medewerkers leren hierdoor beter omgaan met agressief gedrag. We blijven deze ontwikkelingen uiteraard volgen.
Meldingen extern
Aan het einde van Tertaal 1 heeft een calamiteit plaatsgevonden die bij de IGJ gemeld is. Ook in Tertaal 2 is er één melding gedaan bij de IGJ van geweld in de zorgrelatie tussen cliënten. Beide onderzoeken, evenals het calamiteitenonderzoek naar aanleiding van de melding in Tertaal 1, zijn afgerond. Er is terugkoppeling naar de betrokken cliënten, vertegenwoordigers en professionals geweest, en er is gestart met de geformuleerde verbeteracties.
Naast deze calamiteitenonderzoeken met een externe voorzitter, hebben er in Tertaal 2 vier incidenten (tot 1 september) plaatsgevonden. Deze werden onderzocht of er een groter incidentenonderzoek nodig was. Het bleek geen calamiteiten te zijn, maar wel gevallen waarvan we hebben kunnen leren.
Wanneer medewerkers tijdens hun werk te maken krijgen met een onverwachte en ingrijpende situatie die schade kan veroorzaken, kunnen zij een MIM-melding doen. In 2024 is het MIM-proces verbeterd en volledig opgenomen in het systeem van MijnIJsselheem. In het eerste kwartaal van 2025 wordt de laatste stap gezet in de integratie van MIM, MIC en TIM. Deze processen vallen dan onder één gezamenlijke richtlijn: ‘Beleid Veilig Incidenten Melden’. Uit de meldingen blijkt dat bij de meeste incidenten cliënten betrokken zijn met fysieke en verbale uiting van agressie. Vaak gebeurt dit wanneer een cliënt onbegrepen gedrag vertoont of verward reageert op een zorghandeling. De implementatie van de STIP-methodiek gaat ons helpen om deze situaties beter te begrijpen en aan te pakken, zodat ze minder vaak voorkomen
